NCNP臨床研究審査委員会 Web申請受付・相談フォーム
研究課題名
研究機関名・所属
研究責任(代表)医師
連絡担当者(氏名)
連絡担当者(メールアドレス)
区分
新規申請
その他(経過措置等)
研究施設
単施設
多施設共同研究
提出資料
研究計画書
説明同意文書
その他
※正式な申請受付の際には、
①厚労省へ申請する実施計画(様式1)
②医薬品等の概要を記載した書類
③疾病等が発生した場合の手順書
④モニタリング及び作成した場合は監査の手順書
⑤利益相反管理計画(様式E)
⑥研究分担者リスト(統一様式1)
その他、当センターが定めた書類を提出していただきます。
希望する委員会開催回
第
回開催
開催日程
資料等準備状況
所属機関にて、
支援部門等によるプロトコルレビューが完了している。
研究責任医師・分担医師共に、
研究倫理講座の受講証明証がある。
所属機関へ利益相反自己申告書(様式C)を提出し、
利益相反状況確認報告書(様式D)が揃い、
利益相反管理計画(様式E)が整っている。
厚労省へ申請する実施計画(様式第一:第34条関係)が
整っている。
その他相談事項
(※審査依頼手続きに関する事のみ)
添付資料
研究計画書
説明同意文書
その他資料
その他資料
その他資料