研究課題名

研究機関名・所属

研究責任（代表）医師

連絡担当者（氏名）

連絡担当者（メールアドレス）

区分

新規申請

その他（経過措置等）

研究施設

単施設

多施設共同研究

提出資料

研究計画書

説明同意文書

その他

※正式な申請受付の際には、
①厚労省へ申請する実施計画（様式１）
②医薬品等の概要を記載した書類
③疾病等が発生した場合の手順書
④モニタリング及び作成した場合は監査の手順書
⑤利益相反管理計画（様式E）
⑥研究分担者リスト（統一様式１）
その他、当センターが定めた書類を提出していただきます。

希望する委員会開催回

第回開催　開催日程

資料等準備状況

所属機関にて、
支援部門等によるプロトコルレビューが完了している。

研究責任医師・分担医師共に、
研究倫理講座の受講証明証がある。

所属機関へ利益相反自己申告書（様式C）を提出し、
利益相反状況確認報告書（様式D）が揃い、
利益相反管理計画（様式E）が整っている。

厚労省へ申請する実施計画（様式第一：第34条関係）が
整っている。

その他相談事項
（※審査依頼手続きに関する事のみ）